Desafios Clínicos: RH

por Mark L. Fuerst, escritor colaborador, MedPage Today, 19 de dezembro de 2022

Os cânceres de mama positivos para receptores hormonais (HR) que expressam tanto os receptores de estrogênio (ERs) quanto os receptores de progesterona representam a maioria de todos os cânceres de mama. Os cânceres dependentes de hormônios geralmente podem ser tratados com sucesso com uma variedade de medicamentos que modulam o ER ou reduzem o estrogênio. Embora os cânceres de mama HER2-positivos tendam a estar associados a um prognóstico pior do que os cânceres de mama HER2-negativos, o surgimento de terapias anti-HER2 direcionadas, como trastuzumabe (Herceptin) e pertuzumabe (Perjeta), melhorou os resultados para pacientes com HER2- doença positiva.

Cerca de 10% de todos os tumores de câncer de mama são tanto HR-positivos quanto HER2-positivos. Esses cânceres têm uma interação complexa entre as vias endócrinas e HER2 ligadas a esses receptores. Tradicionalmente, existem três opções principais de tratamento para este subgrupo de tumores de mama:

"As classes de tratamentos estão crescendo para pacientes com câncer de mama HR-positivo/HER2-positivo", disse Sibel Blau, MD, da Quality Cancer Care Alliance Network de clínicas comunitárias independentes de oncologia. "Em geral, esses pacientes são submetidos a tratamento sistêmico anti-HER2 por até 1 ano e, em seguida, podem receber neratinib [Nerlynx], uma terapia oral anti-HER2 com inibidor de tirosina quinase. Ao mesmo tempo, sempre oferecemos terapia antiestrogênica para atingir o estrogênio em tumores."

A terapia de primeira linha para tumores de mama pequenos em estágio inicial é cirurgia seguida de tratamento sistêmico anti-HER2 com trastuzumabe combinado com quimioterapia ou terapia antiestrogênica. Para pacientes com tumores grandes e linfonodos positivos, os pacientes recebem quimioterapia inicial mais terapia anti-HER2 e possivelmente um encaminhamento para um estudo clínico para incorporar outros tratamentos.

O tratamento de primeira linha para a doença avançada nesses pacientes é a quimioterapia, como docetaxel, combinada com os anticorpos monoclonais trastuzumabe e pertuzumabe.

"A escolha da quimioterapia muda de paciente para paciente, dependendo do tamanho da doença e de quanto ela avançou localmente", disse Blau. Se o paciente ainda tiver doença residual após a cirurgia e o tratamento, ele geralmente recebe ado-trastuzumabe entansina (T-DM1; Kadcyla) e uma oferta de neratinibe.

"Em quase todos os esquemas, o trastuzumabe por 1 ano é o tratamento padrão", disse ela. "A exceção é a doença residual, onde o T-DM1 toma o lugar do Herceptin."

Pacientes em estágio IV recebem prescrição de conjugados anticorpo-droga (ADCs) que se ligam ao HER2. "Essas terapias direcionadas, como trastuzumab deruxtecan [T-DXd, Enhertu], incorporam uma carga tóxica para matar células cancerígenas", explicou Deborah Patt, MD, PhD, MBA, do Texas Oncology em Austin. Os ADCs também estão sendo incorporados ao tratamento da doença em estágio II/III em ensaios clínicos.

Fulvestrant (Faslodex) provou ser útil no tratamento de pacientes HR-positivo/HER2-positivo com múltiplas metástases que receberam terapia anti-HER2 anterior em combinação com quimioterapia ou um inibidor de aromatase. Uma combinação de abemaciclibe (Verzenio), fulvestrant e trastuzumabe no estudo monarcHER fase II em câncer de mama avançado HR-positivo/HER2-positivo melhorou a sobrevida livre de progressão (PFS) em comparação com trastuzumabe mais quimioterapia padrão.

Outro trigêmeo no estudo ALTERNATIVO de fase III - bloqueio duplo de HER2 com lapatinibe (Tykerb) e trastuzumabe mais um inibidor de aromatase - mostrou um benefício de PFS no tratamento de mulheres na pós-menopausa com câncer de mama metastático HR-positivo/HER2-positivo.

Regimes de primeira linha contendo terapia com estrogênio podem estar associados a benefícios entre o subgrupo de pacientes com câncer de mama metastático HR-positivo/HER2-positivo. Os pacientes tratados com terapia de manutenção com estrogênio após terapia anti-HER2 com quimioterapia tiveram resultados de sobrevida significativamente melhores do que aqueles que não receberam terapia de manutenção com estrogênio.