Médicos indevidamente pagos pelo Medicare para sessões de injeção epidural de esteroides A

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03-10-2023 | A-07-21-00618 | Relatório Completo | Relatório Resumido

Para lidar com cobrança inadequada e uso excessivo de injeções epidural de esteroides, 10 das 12 jurisdições dos Medicare Administrative Contractors (MACs) desenvolveram limitações de cobertura, por meio de Determinações de Cobertura Local (LCDs), para sessões de injeção epidural de esteroides. Essas limitações de cobertura permitem que os médicos sejam reembolsados ​​por um número máximo de sessões de injeção peridural de esteroides em um período de 6 ou 12 meses.

As auditorias anteriores do Gabinete do Inspetor Geral descobriram que o Medicare nem sempre pagava aos médicos por sessões de denervação e injeção da articulação facetária da coluna vertebral de acordo com os requisitos federais.

Nosso objetivo foi determinar se o Medicare pagou aos médicos por sessões de injeção peridural de esteroides de acordo com os requisitos do Medicare.

Durante nosso período de auditoria (1º de janeiro de 2019 a 31 de dezembro de 2020), os MACs pagaram aos médicos US$ 52,8 milhões por 303.408 sessões de injeção peridural de esteroides. Analisamos as 303.408 sessões e identificamos 80.419 sessões totalizando US$ 13,8 milhões que excederam o limite de cobertura para a respectiva jurisdição do MAC.

O Medicare nem sempre pagou aos médicos por sessões de injeção epidural de esteróides de acordo com os requisitos do Medicare. Para nosso período de auditoria, o Medicare pagou indevidamente US$ 3,6 milhões a médicos em nome de beneficiários que receberam mais sessões de injeção epidural de esteroides do que o permitido pelas limitações de cobertura nos LCDs aplicáveis. Esses pagamentos indevidos ocorreram porque nem a supervisão dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) nem a supervisão dos MACs eram adequadas para prevenir ou detectar pagamentos indevidos para sessões de injeção epidural de esteroides.

Após nosso período de auditoria, todas as 12 jurisdições MAC atualizaram seus LCDs com limitações de cobertura revisadas específicas para injeções epidurais de esteroides.

Recomendamos que o CMS: (1) instrua os MACs a recuperar os US$ 3,6 milhões em pagamentos indevidos feitos a médicos por sessões de injeção peridural de esteroides; (2) instruir os MACs a, com base nos resultados desta auditoria, notificar os médicos apropriados (ou seja, aqueles para quem o CMS determina que esta auditoria constitui informação confiável de possíveis pagamentos indevidos) para que os médicos possam exercer diligência razoável para identificar, relatar e devolver quaisquer pagamentos indevidos de acordo com a regra dos 60 dias e identificar qualquer um desses pagamentos indevidos devolvidos como tendo sido efetuado de acordo com esta recomendação; (3) avaliar a eficácia dos mecanismos de supervisão, implementados após nosso período de auditoria, que são específicos para prevenir ou detectar pagamentos indevidos a médicos por mais do que o número permitido de sessões de injeção peridural de esteroides e modificar os mecanismos de supervisão, se necessário, com base nessa avaliação; e (4) instruir os MACs (ou outras entidades designadas) a revisar uma amostra de reivindicações para sessões de injeção administradas após nosso período de auditoria, mas antes que as limitações de cobertura revisadas se tornassem efetivas para identificar e recuperar quaisquer pagamentos indevidos.

O CMS concordou com todas as nossas recomendações e descreveu as ações que havia tomado ou planejava tomar para atender às nossas recomendações, incluindo direcionar os MACs para recuperar pagamentos indevidos, instruir os MACs a notificar os médicos sobre possíveis pagamentos indevidos, determinar se quaisquer modificações nos mecanismos de supervisão são necessário, e compartilhar este relatório com prestadores de serviços de revisão médica para considerar se revisões adicionais devem ser realizadas e quaisquer pagamentos indevidos identificados recuperados, como parte das estratégias gerais de redução de pagamentos impróprios dos prestadores de serviços.

Arquivado em: Centros de Serviços Medicare e Medicaid

Este relatório pode estar sujeito à seção 5274 da Lei de Autorização de Defesa Nacional Ano Fiscal de 2023, 117 Pub. L. 263.